Fibrome et grossesse : quelles interactions ?

Fibrome et grossesse : quelles interactions ?

Publié le 11 octobre, 2011 par Dr. Maher Ftouh

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F. FUCHS – CHU Bicêtre

Les fibromes sont la première cause de pathologie gynécologique interagissant avec la grossesse. Leur fréquence augmente avec le vieillissement maternel et nous allons tous être de plus en plus confrontés à leur présence au cours du suivi de nos patientes.

Épidémiologie

Les fibromes sont présents dans 1 à 7 % des grossesses. Ils sont plus souvent détectés par l’échographie que par l’examen clinique. Les facteurs de risque de survenue des fibromes sont un âge maternel avancé, une origine ethnique africaine (risque relatif [RR] = 2,9), la survenue précoce des ménarches (RR = 1,24), un antécédent au 1er degré de fibrome (RR = 2,5), une obésité (RR = 1,2), un diabète (RR = 1,5) et une hypertension artérielle (RR = 2).

Effet de la grossesse sur les fibromes

Les fibromes sont des tumeurs bénignes du muscle lisse utérin (myomètre) qui présentent, dans 40 % des cas, des anomalies chromosomiques (chromosome 7, 12 ou 14 le plus souvent), ce qui explique leur développement. Le tissu myomateux présente une très forte concentration en récepteurs estrogéniques expliquant les modifications de ce tissu pendant la grossesse. Ainsi, on observe une hypertrophie et un ramollissement des myomes par hyperplasie des fibres musculaires lisses (oedème) pouvant conduire, à l’extrême, à la nécrobiose. La modification des fibromes pendant la grossesse, certes fréquente, est globalement variable et imprévisible : 70 % des fibromes restent stables ; 30 % augmentent de taille et le plus souvent avant 10 SA ; 5 % vont évoluer vers une nécrobiose aseptique, dont le traitement de référence reste les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en tenant compte des précautions d’emploi en cours de grossesse. Parmi les autres évolutions possibles, on observe des torsions, des nécrobioses septiques, des énucléations et des involutions du post-partum.

Effet des fibromes sur l’infertilité

Les taux de grossesses en procréation spontanée chez des femmes infertiles présentant un myome non traité (11 %) et des femmes infertiles indemnes de myome (25 %) sont significativement différents (p = 0,008). Les résultats en procréation médicalement assistée sont un peu plus complexes et ont été récemment bien explicités par la revue systématique et la métaanalyse de Pritts(1).

• Globalement, toutes positions des fibromes confondues, leur présence est responsable d’une réduction du taux de grossesses cliniques (TGC) (p = 0,03), du taux d’implantations (TI) (p = 0,002) et du taux de grossesses évolutives (TGE) (p < 0,001), et d’une augmentation du taux de fausses couches spontanées (FCS) (p < 0,001).

• La présence d’un fibrome sous-muqueux a un effet identique à celui de tous les fibromes (toutes positions confondues) : réduction du TGC (p = 0,006), du TI (p = 0,003), du TGE (p < 0,001) et augmentation des FCS (p = 0,02). La myomectomie des fibromes sous-muqueux est efficace. Ainsi, comparativement à des patientes n’ayant pas eu de myomectomie, elle permet d’augmenter le TGC (p = 0,03), mais ne diminue pas les FCS (RR = 0,8 ; 0,3-1,6). Comparativement à des patientes infertiles mais sans fibromes, elle normalise les TGC, TGE et FCS (NS).

• La présence de fibromes interstitiels et sous-séreux donne des résultats identiques à la présence seule de fibromes interstitiels : une réduction du TI (p < 0,001), du TGE (p < 0,01) et une augmentation des FCS (p < 0,02). Cela traduit bien l’influence de ce type de fibromes interstitiels. La myomectomie de ce type de fibromes n’est toutefois pas totalement efficace. Si elle l’était, comparativement à un groupe de patientes sans myomectomie, on devrait avoir davantage de grossesses (ce n’est pas le cas ; RR = 3,8 [0,5-30,1]) et moins de FCS (ce n’est pas le cas non plus ; RR = 0,7 [0,3- 1,9]). Il faut cependant prendre garde aux conclusions hâtives, car il existe peu d’études sur ce sujet, prises en compte dans la métaanalyse.

Effet des fibromes sur la grossesse

Plusieurs études ont évalué ce sujet, mais toutes présentent des défauts méthodologiques qui rendent leurs résultats discutables, principalement en raison de biais de sélections liés au non-ajustement des résultats sur certaines variables confondantes comme l’âge maternel, et à la plus grande tendance à diagnostiquer des fibromes sur des grossesses compliquées.

Les résultats de ces études ont été récemment repris dans une revue systématique de Klatsky (2) qui retrouve :

– davantage de césariennes, d’anomalies de présentation et de dystocie dynamique (RR = 3) en cas d’utérus myomateux, mais le diagnostic de fibrome était souvent porté en per-césarienne, réalisé pour échec du travail ;
– davantage de retard de croissance intra-utérin (RR = 1,4) en cas d’utérus myomateux, mais en l’absence d’ajustement sur l’âge gestationnel ou l’âge maternel. De plus, il n’existe pas de preuve que la myomectomie diminuerait ce nombre de RCIU ;
– davantage d’accouchements prématurés (RR = 1,8) en cas d’utérus myomateux, mais de nombreuses patientes étaient déclenchées/maturées en raison de douleurs abdominales ; – davantage de placenta prævia (RR = 2,3) en cas d’utérus myomateux, mais sans ajustement sur l’âge maternel ou l’existence ou non d’un utérus cicatriciel ;
– moins de rupture prématurée des membranes (RR = 0,6) en cas d’utérus myomateux. D’autres études se sont attachées à évaluer l’impact des fibromes en fonction de leur taille, de leur nombre ou de leur localisation :
– 10 % des fibromes mesurent plus de 10 cm, et leur grand volume ne semble augmenter que le nombre de présentations du siège. De même, la présence d’un fibrome mesurant plus de 5 cm augmente le risque de placenta prævia, de césarienne avant travail, de présentation du siège et d’hémorragie sévère de la délivrance ;
– à l’inverse, la présence de 1, 2, 3 ou plus de 4 fibromes ne paraît pas modifier la survenue de complications. Concernant la localisation, les données sont insuffisantes pour aboutir à une conclusion. Enfin, seulement quelques cas anecdotiques ont rapporté la survenue de traumatismes foetaux liés à la présence des myomes. Aucune con-clusion formelle ne peut être tirée de ces cas cliniques isolés.

Effet de la myomectomie sur la grossesse

Les myomectomies sont responsables de la survenue d’anomalies de l’insertion placentaires (prævia, accreta, percreta) et rarement de rupture utérine (taux identique en cas de myomectomie par coelioscopie ou par laparotomie). Ainsi, on ne proposera pas de myomectomie en cours de grossesse, sauf en cas de torsion ou de compression. La possibilité de réaliser une myomectomie d’un myome prævia, avant une césarienne pourra être envisagée, car cette myomectomie ne modifie pas la morbi-mortalité maternelle.

Grossesse après embolisation de fibrome

L’embolisation de fibrome utérin est devenue une technique courante dont l’efficacité a été bien démontrée. La question de l’embolisation chez des patientes présentant un désir de grossesse reste polémique et plusieurs études ont évalué le devenir de ces patientes en termes de fertilité (3). Parmi les grossesses obtenues, on retrouve un taux de FCS important (40-60 %) et, parmi les grossesses évolutives, un taux de complications relativement élevé : 25 % d’accouchement prématuré, 60 % de retard de croissance intra-utérin, 10 % d’hémorragie de la délivrance, 30-50 % de césariennes. Ainsi, il semble raisonnable de ne pas proposer cette technique chez les patientes désireuses de grossesse.

Mode d’accouchement en cas de myomectomie

En l’absence d’études bien menées sur le sujet, les bonnes pratiques retiendront l’indication d’une césarienne en cas de fibrome prævia ou de présentation dystocique liée au myome. La polymyomectomie par voie haute doit être considérée comme un utérus cicatriciel, même en l’absence d’ouverture de la cavité. On privilégiera un accouchement par voie basse en cas de fibrome non prævia et de présentation céphalique. La surveillance devra alors être identique à celle d’une grossesse normale, en particulier du point de vue du risque d’hémorragie de la délivrance (4).

Conclusion

Il est important de bien déterminer par échographie la localisation et la taille des fibromes, ainsi que d’évaluer leur évolution au cours de la grossesse. Il existe globalement peu de risque lié à la présence d’un fibrome chez une patiente enceinte ; cependant, il ne faudra pas méconnaître les indications de césariennes programmées, de même que le traitement d’une patiente présentant un myome et désirant obtenir une grossesse.

Références

1. Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Fertil Steril 2009 ; 91 : 1215-23.

2. Klatsky PC, Tran ND, Caughey AB, Fujimoto VY. Am J Obstet Gynecol 2008 ; 198 : 357-66.
3. Fauconnier A, Pelage JP, Lacombe P, Ville Y. Gynecol Obstet Fertil 2004 ; 32 : 818- 24.
4. Lopes P, Thibaud S, Simonnet R, Boudineau M. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1999 ; 28 : 772-7.

10 Commentaires sur cet article

  1. LERUS said:

    J’ ai consulté mon gyneco il m’a dit que j’ ai 7 fibromes et je veux avaoir un enfant en 2012
    SOLUTIONS?

    on octobre 20, 2011
  2. HANEN said:

    bonjour DOCTEUR

    Mois jé 34 ans je suis enceinte a 12 SEMAINE GROSSESSE AVEC FIBROME DE 4CM ET UN KYSTE A L OVAIRE DROITE MEME DE 4 CM DU TEMPS EN TEMPS JE SENS DES DOULEURS INTENSES COMME SI UNE PIQÛRE COTE GAUCHE Jé PEUR DE PERDRE MON BÉBÉ COMMENT FALLOIR FAIRE
    PAR CONTRE MON GYNEC ME DIS QUE LE TOUT VA BIEN N ES PAS PEUR MAIS ?????? POURRIEZ VOUS M ASSISTER MOI J HABITE AU KEF SI C EST NÉCESSAIRE JE VOUS CONSULTE DANS VOTRE CABINET POUR MIEUX M AIDEZ . MERCI DE VOTRE PART DE ME RÉPONDRE

    on octobre 30, 2011
  3. MEZIANE NAWEL said:

    J’ai une sterilite de 5 ans .polype de 9mm

    on décembre 15, 2011
  4. MEZIANE NAWEL said:

    Je suie algerienne et je veux bien me soigner dans votre clinique .comment faire svp ?

    on décembre 15, 2011
  5. Ben Gharbia Houda said:

    Bonjour,
    J’ai 33 ans et je suis mariée de puis 4 ans et demi; j’ai un utérus polyfibromateux, j’ai fait plusieurs hystéroscopies, mais après quelques temps les fibromes sous muqueux sont revenus, de plus j’ai d’autres qui ne sont pas dans la cavité. La dernière solution est la chirurgie lourde. J’ai peur et je m’angoisse, je suis en train de retarder cet acte, en espérant trouver une autre alternative. En cas de chirurgie est ce que c’est possible d’enlever juste les fibromes qui posent problèmes afin de ne pas trop endommager l’utérus. SVP répondez moi, j’ai besoin de votre aide.

    on janvier 11, 2012
  6. mohammed ETCHIALI said:

    Bonsoir, votre avis sur: Une FECONDATION in VITRO, pour femme agée de 45ans. résidente en ALGERIE. S.V.P,adresse,télé,etc très URGENT. Merci d’avance pour une prompte réponse. Cordiales salutations

    on février 26, 2012
  7. duron said:

    Bonjour docteur,
    J’ai 42 ans et demi, je viens de retirer mon stérilet pour avoir un bébé, lorsqu’il m’a retiré le stérilet tout d’abord j’ai eu super mal, après j’ai senti que je saignais, il m’a dit, c’est normal, ensuite il m’a fait une éccho, il m’a dit que j’avais un fibrome, et que c’était rien, du coup je suis allée sur internet voir ce que c’était un fibrome, j’ai un peu peur, je sais plus, j’ai peur d’une hémorragie, j’ai besoin d’une réponse

    on avril 27, 2012
  8. fattouma said:

    j ai 28 ans ,jeune fille ,j’ai un fibrome utérin,est ce que ça m’empeche d’avoir des enfants? sachant que j ai aissi des kistes mammaires simples

    on juillet 23, 2012
  9. hajer said:

    bnj doc, j’ai 34 ans , je sis mariée depuis 1 an, j’ai fais une fausse couche de 7 semaines , sachant que j’ai 5 fibromes de 18 à 32mm , une prolactine élevée de 65 , et là je veux avoir un bébé et fasse à tout ça je m’inquiète car mon gyneco m’a conseillé de faire la fécondation in vitro mais vraiment j’ai peur aider moi docteur

    on juin 6, 2013
  10. siwar said:

    Moi aussi j ai un fibrome et j ai tombe enceinte depuis un an et maintenant j ai une belle fille en bonne santé

    on décembre 13, 2014

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