Nouvelles recommendations pour le dépistage de la Trisomie 21

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Nouvelles recommendations pour le dépistage de la Trisomie 21

Publié le 4 mai, 2012 par Dr. Maher Ftouh

La trisomie 21, ou syndrome de Down, est la plus fréquente des anomalies chromosomiques. Elle est due à la présence d’un chromosome 21 surnuméraire et peut se traduire par de multiples malformations anatomiques, un phénotype particulier et une déficience mentale plus ou moins sévère. Le dépistage prénatal vise à fournir aux femmes enceintes qui le souhaitent, les éléments d’information les plus fiables sur le niveau de risque de trisomie 21 fœtale de la grossesse en cours.

Il est actuellement recommandé de proposer aux femmes enceintes un dépistage combiné du 1er trimestre de la grossesse. L’examen sera pratiqué de 11,0 à 13 semaines d’aménorrhée + 6 jours (soit de la douzième à la quatorzième semaine d’aménorrhée). Les marqueurs sériques biologiques recherchés sont : la sous-unité bêta libre de l’HCG et la protéine plasmatique placentaire de type A (PAPP-A). L’échographie du premier trimestre sera pratiquer afin  de mesurer  la clarté nucale (espace anéchogène pure derrière la nuque).

 

 

Le calcul de risque combinera la mesure de la clarté nucale, la longueur crânio-caudale à la date de l’échographie du premier trimestre, les résultats des deux dosages biologiques, l’âge de la patiente et l’âge gestationnel à la date du prélèvement sanguin et en prenant en compte d’autres données pouvant influer sur les valeurs des marqueurs, notamment le poids, le tabagisme, l’origine géographique et les antécédents de trisomie 21. Les données échographiques du premier trimestre (mesure de la clarté nucale et de la longueur crânio-caudale à la date de l’échographie), sont indispensables pour le calcul du risque.

La  réalisation d’un diagnostic prénatal d’emblée pour les femmes de 38 ans et plus, sans offre de recours préalable au dépistage, n’est plus justifiée. Les stratégies de dépistage permettent en effet d’obtenir, dans ces tranches d’âge, des taux de détection très élevés tout en assurant une diminution majeure des taux de prélèvements fœtaux.

Le  Dépistage séquentiel intégré au deuxième trimestre pourra être utilisé si les conditions de l’organisation d’un dépistage combiné au premier trimestre, notamment la disponibilité des marqueurs sériques du premier trimestre, ne peuvent être réalisés l’examen biochimique sera alors pratiqué de 14,0 à 17 semaines d’aménorrhée + 6 jours (soit de la quinzième à la dix-huitième semaine d’aménorrhée). Les marqueurs biologiques recherchés sont alors la sous-unité bêta libre de l’HCG et l’alpha-fœtoprotéine (AFP) Le calcul du risque de trisomie 21 fœtale comportera là aussi l’intégration de la valeur échographique de la clarté nucale, réalisée lors de l’écho du premier trimestre de la grossesse.

Vaginose bactérienne et pathologie obstétricale

Publié le 27 mars, 2012 par Dr. Maher Ftouh

Publié le 5 Jan 2012
J.-P. MENARD, Hôpital Nord, Marseille
La vaginose bactérienne (VB) est un déséquilibre de la flore vaginale. Il existe une association statistique entre la présence d’une VB en début de grossesse et la survenue de complications obstétricales dont notamment l’accouchement prématuré. Si le dépistage et le traitement de la VB asymptomatique chez les patientes à bas risque ne sont pas recommandés, la prise en charge des patientes à haut risque de prématurité est controversée. L’utilisation des techniques de biologie moléculaire, par une approche objective et rationnelle du déséquilibre de la flore vaginale, permettrait de réévaluer le lien entre VB et complications obstétricales.
La cavité vaginale est colonisée à l’état normal par des lactobacilles (figure 1). La disparition des lactobacilles au profit de bactéries jusque-là minoritaires et de bactéries anaérobies conduit à la VB (figure 2, illustration). La VB est une pathologie fréquente qui serait même la première cause de vaginite, avant les infections vaginales à Candida spp. Si l’écoulement vaginal et l’odeur sont les symptômes les plus fréquemment associés au diagnostic de VB, la majorité des femmes ayant une VB ne présente pas de symptôme.

Diagnostic de vaginose bactérienne
Il existe actuellement deux méthodes de référence.
Diagnostic clinique
La technique d’Amsel est basée sur des éléments cliniques.
Elle est fondée sur la présence de 3 des 4 critères suivants :
– pH vaginal > 4,5 ;
– sécrétions vaginales grisâtres, homogènes et adhérentes à la paroi vaginale ;
– odeur vaginale caractérisée de poisson avarié après mise en contact des pertes vaginales avec quelques gouttes d’hydroxyde de potasse à 10 % (sniff test) ;

Figure 1. Flore normale
– présence de clue cells (au moins 20 %) à l’examen microscopique à l’état frais des secrétions vaginales. Le caractère inconstant et subjectif des critères cliniques a conduit à la recherche et au développement d’un outil diagnostique complémentaire.
Diagnostic microscopique
La méthode de Nugent est basée sur une évaluation semiquantitative de 3 morphotypes bactériens en se fondant sur l’examen au microscope des secrétions vaginales après coloration de Gram (tableau 1).
L’établissement du score tient compte pour l’essentiel de la corrélation inverse entre la concentration en lactobacilles et les concentrations de deux autres morphotypes bactériens.
Un score ? 7 définit une VB. Il existe une corrélation étroite entre le diagnostic de VB par les critères d’Amsel et par le score de Nugent. Mais des divergences de classification surviennent essentiellement pour les flores de la catégorie intermédiaire.

De plus, l’implication clinique du groupe des flores intermédiaires est sujette à caution.
Certains auteurs considèrent la flore intermédiaire comme une flore de transition ; pour d’autres, il s’agit d’un groupe hétérogène regroupant des flores normales et des VB. Enfin, sa réalisation est limitée car le score de Nugent nécessite un personnel de laboratoire rodé à la technique et à l’interprétation du score.

Vaginose bactérienne et grossesse
La prévalence de la VB pendant la grossesse varie de 5 à 55 % selon les études. L’origine géographique influe sur sa prévalence. En effet, contrairement aux populations du nord de l’Amérique où la prévalence est élevée (18 % à 55 %), on constate en Europe et en France une prévalence plus faible (5 % à 14 %). Il est à noter que la prévalence de la VB est plus élevée en début qu’en fin de grossesse. Il existe une résolution spontanée de la VB de l’ordre de 30 % à 60 %. À l’inverse, moins de 10 % des patientes présentant une flore normale en début de grossesse développeront une VB.

Vaginose bactérienne et complications obstétricales
Pendant la grossesse, la présence d’une VB est associée à un risque de complications obstétricales : rupture prématurée des membranes, prématurité, chorioamniotite, naissance d’enfants de petits poids (tableau 2). L’association entre VB et prématurité a fait l’objet de nombreuses publications depuis les vingt dernières années.

Il faut retenir des métaanalyses que les femmes enceintes présentant une VB ont un risque d’accouchement prématuré deux fois supérieur à celui des femmes n’en présentant pas. Ce risque est d’autant plus élevé que le diagnostic est porté en début de grossesse et notamment avant 16 SA. Pour les cas où la grossesse se complique d’une menace d’accouchement prématuré, la présence d’une VB est péjorative car elle multiplie par deux le risque d’accoucher avant 37 SA. Si la VB est associée à la prématurité, aucune association n’a été démontrée entre VB, infection néonatale et mortalité périnatale. En plus de la prématurité, les données des métaanalyses montrent que la présence d’une VB augmente le risque de fausse couche tardive et celui d’infection maternelle dans le post-partum.

Hypothèse physiopathologique
L’association de la VB à la rupture prématurée des membranes, à la chorioamniotite, à l’accouchement prématuré et à l’infection du post-partum suggère un rôle de l’infection génitale ascendante depuis la flore vaginale jusqu’aux membranes dans la physiopathologie de l’accouchement prématuré. D’autres éléments de nature immunitaire, la susceptibilité individuelle à l’infection (production de cytokines) et le déterminisme génétique (l’allèle TNF-?2 et IL-1ra 2), mais aussi les propriétés des microorganismes de la flore vaginale (productions d’enzymes hydrolytiques et de toxines) sont des paramètres à considérer dans la physiopathologie de l’accouchement prématuré. Malgré ces notions, le lien entre VB et prématurité reste imparfaitement compris.

Traitement de la vaginose bactérienne symptomatique
D’après l’ensemble des données de la littérature, le traitement de la VB symptomatique est recommandé pendant la grossesse (tableau 3).

Le métronidazole en prise orale pendant 7 jours est la posologie à privilégier. Le taux de guérison clinique et microbiologique est de 70 à 85 %. Il n’est pas rapporté dans cette indication d’effet tératogène. La prise orale est à privilégier du fait de l’association vraisemblable d’une infection génitale haute subclinique à la VB.
Dépistage de la vaginose bactérienne asymptomatique
L’infection intra-utérine par voie ascendante et/ou l’activation des mécanismes de l’inflammation au niveau des membranes amnio-choriales sont les principales étiologies conduisant à la mise en travail spontané et/ou à la rupture prématurée des membranes. Dans ce contexte, la VB semble être une cible privilégiée de lutte contre la prématurité puisqu’il existe un lien statistique démontré entre VB et prématurité. Il a donc été proposé un dépistage et un traitement de la VB asymptomatique afin de réduire le taux de naissances prématurées. Les premières études thérapeutiques et les métaanalyses des années 2000 ont montré une réduction du taux d’accouchements prématurés par le dépistage et le traitement de la VB asymptomatique en début de grossesse dans le groupe des patientes à risque. En revanche, il n’existait pas de bénéfice pour la population sans antécédent. Aussi, de nombreuses sociétés savantes ont-elles préconisé la mise en place d’un dépistage chez les patientes à haut risque d’accouchement prématuré. En France, la Haute Autorité de Santé recommande depuis 2001 le dépistage et le traitement de la VB en début de grossesse chez toutes les patientes ayant un antécédent de prématurité. Les métaanalyses dernièrement publiées confirment l’absence de bénéfice du dépistage des populations à bas risque. En revanche, les arguments scientifiques sont jugés insuffisants pour recommander une politique de dépistage chez les patientes à haut risque d’accouchement prématuré. Cependant, ces métaanalyses mettent en évidence l’extrême hétérogénéité des études concernant notamment les critères utilisés pour le diagnostic de la VB et l’évaluation de l’efficacité du traitement. Des investigations supplémentaires sont donc nécessaires pour améliorer le diagnostic du déséquilibre de la flore vaginale et l’identification des bactéries de la flore vaginale impliquées dans les complications observées.

Apport de la biologie moléculaire
Les limites à l’étude de la VB sont celles imposées par les outils utilisés qui ont longtemps été l’examen direct et la culture. Depuis 2005, l’application des techniques de biologie moléculaire a permis d’approfondir nos connaissances sur la flore vaginale par l’accès à des bactéries difficilement ou non cultivables. La VB apparaît schématiquement représentée par une inflation du nombre de microorganismes comprenant des bactéries connues (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus mulieris, Megasphaera spp., Leptotrichia spp., Sneathia spp., Eggerthella hongkongensis, Prevotella spp.) et des bactéries nouvellement identifiées comme l’Atopobium vaginae et BVAB (Bacterial vaginosisassociated bacteria). Parmi ces bactéries, ce sont G. vaginalis et A. vaginae qui ont les concentrations les plus élevées. L’inverse a été observé pour les concentrations en lactobacilles. Afin d’améliorer le diagnostic des anomalies de la flore vaginale, certains auteurs ont proposé l’utilisation de la biologie moléculaire. La détection de certains micro-organismes comme le Megasphaera, la présence des bactéries du groupe des BVAB, celle d’Eggerthella-like bacterium ou celle l’Atopobium spp. est fortement associée au diagnostic de VB. Mais c’est la technique de PCR quantitative en temps réel qui semble la plus performante en précisant la charge vaginale de chaque micro-organisme détecté. Il a été démontré que la combinaison de la charge d’A. vaginae (? 108/ml) et de G. vaginalis (? 109/ml) présentait des valeurs élevées en sensibilité (95 %) et en spécificité (99 %) pour le diagnostic de VB. De plus, ces critères moléculaires permettent la caractérisation de la flore intermédiaire (score de Nugent entre 4 et 6) qui apparaît comme une flore hétérogène composée de véritables VB et de flores normales. Le lien entre les anomalies moléculaires de la flore vaginale et les complications obstétricales a été très récemment exploré. Tout d’abord, au sein d’une population hospitalisée dans une maternité de type III pour une menace d’accouchement prématuré, les concentrations élevées en A. vaginae et en G. vaginalis étaient statistiquement plus fréquentes dans le groupe des patientes ayant accouché prématurément que dans le groupe des patientes ayant accouché à terme. De plus, le délai entre le diagnostic de menace d’accouchement prématuré et le terme de l’accouchement était d’autant plus court que les concentrations vaginales en A. vaginae et en G. vaginalis étaient élevées. Ceci laisse à penser que la charge vaginale de ces deux bactéries est impliquée dans la survenue de l’accouchement prématuré. Par ailleurs, l’identification d’A. vaginae dans le liquide amniotique dans le contexte de rupture prématurée des membranes permet d’évoquer l’hypothèse d’une colonisation depuis le vagin par voie ascendante. Enfin, un cas rapporté d’avortement septique, impliquant A. vaginae, consécutif à une biopsie trophoblastique réalisée par voie transcervicale à 12 SA illustre le caractère pathogène de ce micro-organisme lors de la grossesse. L’approfondissement et la confirmation de ces éléments apparaissent indispensables à une meilleure connaissance du lien entre flore vaginale et complications obstétricales.

Conclusion
Il existe un lien avéré entre vaginose bactérienne et prématurité. Cependant, les données de la littérature sont contradictoires sur l’éventuel bénéfice des stratégies de dépistage/traitement dans la population à haut risque. Des investigations supplémentaires sont nécessaires afin de comprendre les mécanismes physiopathologiques impliqués dans les complications obstétricales. Ces investigations passent inévitablement par l’application des techniques récentes de biologie moléculaire.
Références Lamont RF. The vaginal microbiome: new information about tract flora using molecular based techniques. BJOG 2011 ; 118 : 533-49.
Menard JP et al.High vaginal concentrations of Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis in women undergoing preterm labor. Obstet Gynecol 2010 ; 115 : 134-40.
http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/ rr5912.pdf
Nygren P et al. Screening and treatment for bacterial vaginosis in pregnancy: systematic review to update the 2001 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. 2008 ; Report No.: 08-05106-EF-1.

Fibrome et grossesse : quelles interactions ?

Publié le 11 octobre, 2011 par Dr. Maher Ftouh

grossesse-fibrome-gynécologue-tunis-tunisie-la marsa-hyménoplastie-réparation hymen-hymenoplasty-

 

F. FUCHS – CHU Bicêtre

Les fibromes sont la première cause de pathologie gynécologique interagissant avec la grossesse. Leur fréquence augmente avec le vieillissement maternel et nous allons tous être de plus en plus confrontés à leur présence au cours du suivi de nos patientes.

Épidémiologie

Les fibromes sont présents dans 1 à 7 % des grossesses. Ils sont plus souvent détectés par l’échographie que par l’examen clinique. Les facteurs de risque de survenue des fibromes sont un âge maternel avancé, une origine ethnique africaine (risque relatif [RR] = 2,9), la survenue précoce des ménarches (RR = 1,24), un antécédent au 1er degré de fibrome (RR = 2,5), une obésité (RR = 1,2), un diabète (RR = 1,5) et une hypertension artérielle (RR = 2).

Effet de la grossesse sur les fibromes

Les fibromes sont des tumeurs bénignes du muscle lisse utérin (myomètre) qui présentent, dans 40 % des cas, des anomalies chromosomiques (chromosome 7, 12 ou 14 le plus souvent), ce qui explique leur développement. Le tissu myomateux présente une très forte concentration en récepteurs estrogéniques expliquant les modifications de ce tissu pendant la grossesse. Ainsi, on observe une hypertrophie et un ramollissement des myomes par hyperplasie des fibres musculaires lisses (oedème) pouvant conduire, à l’extrême, à la nécrobiose. La modification des fibromes pendant la grossesse, certes fréquente, est globalement variable et imprévisible : 70 % des fibromes restent stables ; 30 % augmentent de taille et le plus souvent avant 10 SA ; 5 % vont évoluer vers une nécrobiose aseptique, dont le traitement de référence reste les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en tenant compte des précautions d’emploi en cours de grossesse. Parmi les autres évolutions possibles, on observe des torsions, des nécrobioses septiques, des énucléations et des involutions du post-partum.

Effet des fibromes sur l’infertilité

Les taux de grossesses en procréation spontanée chez des femmes infertiles présentant un myome non traité (11 %) et des femmes infertiles indemnes de myome (25 %) sont significativement différents (p = 0,008). Les résultats en procréation médicalement assistée sont un peu plus complexes et ont été récemment bien explicités par la revue systématique et la métaanalyse de Pritts(1).

• Globalement, toutes positions des fibromes confondues, leur présence est responsable d’une réduction du taux de grossesses cliniques (TGC) (p = 0,03), du taux d’implantations (TI) (p = 0,002) et du taux de grossesses évolutives (TGE) (p < 0,001), et d’une augmentation du taux de fausses couches spontanées (FCS) (p < 0,001).

• La présence d’un fibrome sous-muqueux a un effet identique à celui de tous les fibromes (toutes positions confondues) : réduction du TGC (p = 0,006), du TI (p = 0,003), du TGE (p < 0,001) et augmentation des FCS (p = 0,02). La myomectomie des fibromes sous-muqueux est efficace. Ainsi, comparativement à des patientes n’ayant pas eu de myomectomie, elle permet d’augmenter le TGC (p = 0,03), mais ne diminue pas les FCS (RR = 0,8 ; 0,3-1,6). Comparativement à des patientes infertiles mais sans fibromes, elle normalise les TGC, TGE et FCS (NS).

• La présence de fibromes interstitiels et sous-séreux donne des résultats identiques à la présence seule de fibromes interstitiels : une réduction du TI (p < 0,001), du TGE (p < 0,01) et une augmentation des FCS (p < 0,02). Cela traduit bien l’influence de ce type de fibromes interstitiels. La myomectomie de ce type de fibromes n’est toutefois pas totalement efficace. Si elle l’était, comparativement à un groupe de patientes sans myomectomie, on devrait avoir davantage de grossesses (ce n’est pas le cas ; RR = 3,8 [0,5-30,1]) et moins de FCS (ce n’est pas le cas non plus ; RR = 0,7 [0,3- 1,9]). Il faut cependant prendre garde aux conclusions hâtives, car il existe peu d’études sur ce sujet, prises en compte dans la métaanalyse.

Effet des fibromes sur la grossesse

Plusieurs études ont évalué ce sujet, mais toutes présentent des défauts méthodologiques qui rendent leurs résultats discutables, principalement en raison de biais de sélections liés au non-ajustement des résultats sur certaines variables confondantes comme l’âge maternel, et à la plus grande tendance à diagnostiquer des fibromes sur des grossesses compliquées.

Les résultats de ces études ont été récemment repris dans une revue systématique de Klatsky (2) qui retrouve :

– davantage de césariennes, d’anomalies de présentation et de dystocie dynamique (RR = 3) en cas d’utérus myomateux, mais le diagnostic de fibrome était souvent porté en per-césarienne, réalisé pour échec du travail ;
– davantage de retard de croissance intra-utérin (RR = 1,4) en cas d’utérus myomateux, mais en l’absence d’ajustement sur l’âge gestationnel ou l’âge maternel. De plus, il n’existe pas de preuve que la myomectomie diminuerait ce nombre de RCIU ;
– davantage d’accouchements prématurés (RR = 1,8) en cas d’utérus myomateux, mais de nombreuses patientes étaient déclenchées/maturées en raison de douleurs abdominales ; – davantage de placenta prævia (RR = 2,3) en cas d’utérus myomateux, mais sans ajustement sur l’âge maternel ou l’existence ou non d’un utérus cicatriciel ;
– moins de rupture prématurée des membranes (RR = 0,6) en cas d’utérus myomateux. D’autres études se sont attachées à évaluer l’impact des fibromes en fonction de leur taille, de leur nombre ou de leur localisation :
– 10 % des fibromes mesurent plus de 10 cm, et leur grand volume ne semble augmenter que le nombre de présentations du siège. De même, la présence d’un fibrome mesurant plus de 5 cm augmente le risque de placenta prævia, de césarienne avant travail, de présentation du siège et d’hémorragie sévère de la délivrance ;
– à l’inverse, la présence de 1, 2, 3 ou plus de 4 fibromes ne paraît pas modifier la survenue de complications. Concernant la localisation, les données sont insuffisantes pour aboutir à une conclusion. Enfin, seulement quelques cas anecdotiques ont rapporté la survenue de traumatismes foetaux liés à la présence des myomes. Aucune con-clusion formelle ne peut être tirée de ces cas cliniques isolés.

Effet de la myomectomie sur la grossesse

Les myomectomies sont responsables de la survenue d’anomalies de l’insertion placentaires (prævia, accreta, percreta) et rarement de rupture utérine (taux identique en cas de myomectomie par coelioscopie ou par laparotomie). Ainsi, on ne proposera pas de myomectomie en cours de grossesse, sauf en cas de torsion ou de compression. La possibilité de réaliser une myomectomie d’un myome prævia, avant une césarienne pourra être envisagée, car cette myomectomie ne modifie pas la morbi-mortalité maternelle.

Grossesse après embolisation de fibrome

L’embolisation de fibrome utérin est devenue une technique courante dont l’efficacité a été bien démontrée. La question de l’embolisation chez des patientes présentant un désir de grossesse reste polémique et plusieurs études ont évalué le devenir de ces patientes en termes de fertilité (3). Parmi les grossesses obtenues, on retrouve un taux de FCS important (40-60 %) et, parmi les grossesses évolutives, un taux de complications relativement élevé : 25 % d’accouchement prématuré, 60 % de retard de croissance intra-utérin, 10 % d’hémorragie de la délivrance, 30-50 % de césariennes. Ainsi, il semble raisonnable de ne pas proposer cette technique chez les patientes désireuses de grossesse.

Mode d’accouchement en cas de myomectomie

En l’absence d’études bien menées sur le sujet, les bonnes pratiques retiendront l’indication d’une césarienne en cas de fibrome prævia ou de présentation dystocique liée au myome. La polymyomectomie par voie haute doit être considérée comme un utérus cicatriciel, même en l’absence d’ouverture de la cavité. On privilégiera un accouchement par voie basse en cas de fibrome non prævia et de présentation céphalique. La surveillance devra alors être identique à celle d’une grossesse normale, en particulier du point de vue du risque d’hémorragie de la délivrance (4).

Conclusion

Il est important de bien déterminer par échographie la localisation et la taille des fibromes, ainsi que d’évaluer leur évolution au cours de la grossesse. Il existe globalement peu de risque lié à la présence d’un fibrome chez une patiente enceinte ; cependant, il ne faudra pas méconnaître les indications de césariennes programmées, de même que le traitement d’une patiente présentant un myome et désirant obtenir une grossesse.

Références

1. Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Fertil Steril 2009 ; 91 : 1215-23.

2. Klatsky PC, Tran ND, Caughey AB, Fujimoto VY. Am J Obstet Gynecol 2008 ; 198 : 357-66.
3. Fauconnier A, Pelage JP, Lacombe P, Ville Y. Gynecol Obstet Fertil 2004 ; 32 : 818- 24.
4. Lopes P, Thibaud S, Simonnet R, Boudineau M. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1999 ; 28 : 772-7.

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Publié le 27 mai, 2011 par Dr. Maher Ftouh


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Contraception et drépanocytose

Publié le 8 avril, 2011 par Dr. Maher Ftouh

Recommandations du Centre de Référence labellisé Maladies rares « Syndromes Drépanocytaires Majeurs » Mai 2009
1. Faut-il proposer une contraception aux patientes drépanocytaires ?
Oui, certainement car toute grossesse drépanocytaire devrait être planifiée.
Certaines patientes prenant de l’hydroxyurée en traitement de fond de la maladie
doivent recevoir une contraception car il existe un risque tératogène théorique.
2. Quels conseils donner à une patiente drépanocytaire en âge de procréer
concernant la grossesse ?

– Toute grossesse est à risque majoré pour la mère et le foetus (morbi-mortalité
importante). Elle devrait donc être planifiée et suivie dans une maternité de
niveau 3. Toute patiente drépanocytaire doit être informée sur cette question.
– Un conseil génétique doit être délivré à toute femme désireuse de grossesse. Il
faut évoquer, entre autre, la possibilité d’un diagnostic pré-natal, si le couple
est à risque d’avoir un enfant malade.
– Une grossesse ne devrait se programmer que lorsque la maladie est stable
(peu de crise, à distance de syndrome thoracique, facteurs déclenchant de
crises vaso-occlusives (CVO) contrôlés…).
– Des transfusions ou échanges transfusionnels mensuels peuvent être
nécessaires au cours de la grossesse (cf recommandation prise en charge de
la grossesse).
3. Quelle contraception proposer ?
Toutes les formes de contraceptions peuvent être proposées en suivant les
contre-indications et la surveillance habituelle.
3.1. Contraception mécanique par préservatif féminin ou masculin.
3.2. Pilules contraceptives :
o Pilules oestro-progestatives : Un risque théorique d’aggravation des
CVO lié aux oestrogènes existe. Cela ne doit cependant pas limiter leur
utilisation, en préférant les pilules micro-dosées, car ce traitement est,
dans la pratique, bien toléré.
o Pilules progestatives pures : On préférera les macro-dosés car les micro
dosés sont à prendre à heures fixes ce qui peut être irréaliste dans
cette population de malades. Ex : Lutéran® 10 mg (1 cp/j), 20 jours arrêt
10 jours et reprise (conservation des règles) ou en continu (arrêt des
règles).
3.3. Autres contraceptifs hormonaux :
o L’acétate de médroxyprogestérone (DEPO-PROVERA®, NORISTERAT®)
est un progestatif retard administré en intramusculaire (150 mg tous les
trimestres). Seul contraceptif étudié contre placebo dans la
drépanocytose. Il est efficace et pourrait améliorer les crises.
o L’Implanon® : Dispositif implantable avec une durée d’utilisation de 3
ans. Cela paraît un bon moyen de contraception, pratique pour ces
patientes. Ce traitement entraîne le plus souvent un arrêt des règles et
parfois des « spotting ».
3.4. Le stérilet :
Il n’est pas contre-indiqué chez la patiente drépanocytaire. Il faudra être
vigilant sur le risque infectieux (augmenté dans la drépanocytose). Les
valvulopathies et la nulliparité en contredisent l’utilisation.
4. Quel traitement proposer aux femmes ayant des CVO rythmées par les cycles
menstruels ?

Un traitement par progestatif en continu (cf supra) paraît être indiqué dans ces cas
afin de régulariser les cycles. Les oestro-progestatifs microdosés peuvent aussi être
testés.
5. Faut-il arrêter la pilule durant une CVO ?
Non, l’avis d’expert est de continuer la prise de la pilule mais aucune étude n’a été
réalisée à ce sujet.
6. Que faire si la pilule est oubliée ou non prise du fait d’une hospitalisation pour
crise ?

Il faut alors terminer la plaquette entamée et utiliser une contraception mécanique
jusqu’aux prochaines règles.
7. Quelles sont les interactions médicamenteuses à prendre en compte ?
La rifampicine et le phénobarbital, inducteurs enzymatiques, diminuent l’efficacité
des pilules.
8. Peut-on prescrire la pilule du lendemain et comment ?
Oui (avis d’expert), dans les 72 h après le rapport sexuel, on peut proposer deux
progestatifs :
– NORVELO® 1 cp dans les 72 h après le rapport sexuel, à renouveler 12 heures
plus tard.
– TETRAGYNON® 2 cps dans les 72 h après le rapport sexuel, à renouveler 12
heures plus tard.
Plus la contraception est débuté tôt, plus elle est efficace.
Il faut conseiller à la patiente de bien s’hydrater et rester au calme après cette prise
afin de prévenir une éventuelle crise.
9. Quel moyen utiliser pour une interruption volontaire de grossesse (IVG) ?
Devant une demande d’IVG, le gynécologue doit prévenir le médecin responsable
du suivi de la drépanocytose car il existe un risque de crise après l’IVG. Une
hyperhydratation et le repos préventifs doivent être conseillés.
La méthode par aspiration utérine est à privilégier. Un échange transfusionnel doit
être discuté mais il n’est pas systématiquement nécessaire.
Le RU 486 (anti-progestérone) est à éviter car des CVO graves ont parfois été
rapportées.

Recommandations CRLMR Mai 2009

Sexologie: Ça me fait toujours mal !

Publié le 4 mars, 2011 par Dr. Maher Ftouh

Philippe BRENOT, Directeur DIU de sexologie, université Paris Descartes

« L’amour a toujours fait mal ! », disaient nos grand-mères à une époque où les conditions de l’amour étaient rarement réunies. Elles n’avaient, en effet, connu aucune information sur la sexualité ni éducation à l’érotisme et leurs partenaires n’avaient que des notions très vagues de ce qu’était la sexualité féminine. Dans ces conditions, il est bien difficile pour une femme de ne pas « souffrir » dans un rapport sexuel peu compris, voire non désiré, et surtout non préparé. Les « cris de douleur » en amour ne devraient plus s’entendre, aujourd’hui où l’information sur la sexualité a été largement diffusée, notamment par les médias féminins, car il faut le répéter avec insistance : « l’amour ne fait pas mal, il fait du bien ! »

À l’opposé, il ne faut pas non plus nier la douleur dans le rapport sexuel, idée fausse souvent soutenue par des hommes certains de procurer du plaisir et non de la douleur à leur partenaire. Les dyspareunies, ces douleurs génitales déclenchées par le coït, lors de la pénétration ou au cours du rapport sexuel, peuvent d’abord être en lien avec un problème génital, que les gynécologues doivent pouvoir lever ou expliquer, s’il n’y a pas de point d’appel organique, sans fuir la réalité du vécu douloureux. En effet, si à l’examen et à l’anamnèse aucun point particulier n’est trouvé, il est important de ne pas seulement répondre : « c’est psychique », ou « c’est dans la tête » et surtout pas « vous n’avez rien ! », alors qu’il est évident que cette femme souffre et qu’elle a quelque chose, puisqu’elle le dit ! Malheureusement, cette dernière attitude n’est pas rare, elle n’est cependant qu’une manière de renvoyer la patiente à une incompréhension dont elle souffre, car elle n’a pas rien ! Il est au contraire important de l’assurer de la réalité de sa souffrance : « Oui, vous avez des rapports douloureux même s’il n’y a pas de cause médicale. En réalité, c’est parce que la pénétration est trop hâtive alors qu’à ce moment là, vous n’êtes pas prête à faire l’amour ».

Pédagogie

C’est ici qu’il nous faut être très pédagogues, c’est-à-dire ne pas nier la réalité de la douleur, même s’il n’y a aucun point d’appel au plan médical (l’examen étant nécessaire pour éliminer une cause organique), mais de la resituer sur un niveau relationnel et dans sa réalité de souffrance dans le corps, car un rapport non préparé fait évidemment mal. Ce sont en effet les réactions sexuelles qui ne sont pas suffisantes (vagin rétracté, absence de lubrification, non disponibilité émotionnelle et psychique…). L’appareil sexuel de la femme réagit tout autant que celui de l’homme aux stimulations sensorielles et amoureuses mais avec une échelle de temps très différente et surtout avec de multiples conditions à la réceptivité amoureuse, conditions que ne connaissent pas les hommes. Les conditions de l’amour, pour une femme, dépendent de dispositions amoureuses, de la qualité de la relation avec le partenaire et d’un ensemble de stimulations ayant permis la préparation de l’appareil génital ; elles dépendent enfin surtout de l’absence de « freins » concernant l’excitation sexuelle. Et, en la matière, dans la vie urbaine contemporaine, les freins sont très nombreux : stress, contrariétés, responsabilités, trop plein d’activité ou de soucis… Il ne s’agit pas là d’un caprice féminin, mais des conditions nécessaires à la détente pour une femme, ce que les hommes doivent aujourd’hui comprendre pour vivre un épanouissement sexuel à deux.

L’érection féminine*

Pour mieux faire comprendre ce temps féminin invisible de préparation à l’amour – et le faire aussi bien comprendre aux femmes qu’aux hommes ! -, je parle de façon métaphorique de l’existence d’une « érection féminine » intérieure qui nécessite un certain temps pour que le vagin s’assouplisse et soit prêt à recevoir un pénis en érection, pour que les sécrétions soient suffisantes (l’humidification rapide de la vulve n’étant pas un indice suffisant de préparation à l’amour), pour que la disponibilité amoureuse soit totale. (C’est pour cette raison qu’on a parlé de préliminaires, notion quasi inexistante il y a 50 ans !) En l’absence de ce temps de préparation, la muqueuse n’étant pas prête à faire l’amour, tout rapport sera douloureux. Il n’est donc pas anormal pour une femme de ressentir de la douleur lorsqu’elle n’est pas prête à l’amour, mais il est, en revanche, anormal aussi qu’elle ne sache – ou ne puisse – pas dire NON !

Références

*Philippe Brenot, le Sexe et l’amour, éd. Odile Jacob

La caféine est nuisible à la croissance foetale

Publié le 4 mars, 2011 par Dr. Maher Ftouh

Dr Louis Elgozi

Une étude prospective chez 2 635 femmes enceintes, recrutées entre 8 et 12 semaines de gestation, a évalué la restriction de croissance fœtale définie par les percentiles de poids de naissance, ajustés à la consommation d’alcool et aux concentrations salivaires de nicotine, associée à la consommation maternelle de caféine. La quantité totale de caféine prise durant toute la grossesse a été associée à une augmentation du risque de restriction de la croissance foetale (de 20 % pour une consommation quotidienne de caféine de 100 à 199 mg, à 40 % pour une consommation supérieure à 300 mg. Cette association était plus solide chez les femmes dont la clairance de la caféine était rapide.

La quantité totale de caféine prise durant toute la grossesse a été associée à une augmentation du risque de restriction de la croissance foetale (de 20 % pour une consommation quotidienne de caféine de 100 à 199 mg, à 40 % pour une consommation supérieure à 300 mg. Cette association était plus solide chez les femmes dont la clairance de la caféine était rapide.

Références

CARE Study Group. : Maternal caffeine intake during pregnancy and risk of fetal growth restriction: a large prospective observational study.BMJ. 2008 ;337:a2332.

Vaccination contre le cancer du col de l’utérus

Publié le 12 mai, 2010 par Dr. Maher Ftouh

La précocité des rapports sexuels favorise l’apparition d’un cancer du col de l’utérus. En effet, plus
les filles commencent tôt leur vie sexuelle, plus elles courent ce risque. Ce qui correspond
parfaitement à la situation actuelle en Tunisie.

En moyenne, les jeunes filles entament leur premier rapport sexuel à l’âge de 16 ans.

Le cancer du col de l’utérus survient suite à l’infection par les virus HPV (sexuellement transmissible),
dans la plupart des cas ce virus disparaît, mais dans certains cas il persiste et peut engendrer des
lésions précancéreuse au niveau du col appelée dysplasie, ces lésions si elles ne sont pas
diagnostiquées et traitées elles peuvent évoluer au bout de quelques années vers un cancer.
Pour ce qui est de la prévention on dispose de nos jours du vaccin du cancer du col qui est dirigé
contre les types d’HPV les plus cancérigènes (type 16 et 18) et qui sont incriminés dans 70% des
cancers du col.

Il existe 2 types de vaccin, un premier tétravalent (Gardasil* dirigé contre les types 6, 11,16 et 18 du
virus HPV) protégeant à la fois contre 70% des cancers ainsi que des verrues génitales et un
deuxième bivalent (Cervarix* dirigé uniquement contre les types 16 et 18).

En Tunisie le vaccin bivalent est de nos jours disponible sous prescription médicale.
La vaccination contre le papillomavirus est recommandée chez les jeunes filles de 14 ans avant
l’exposition au risque de l’infection HPV, en rattrapage chez les jeunes filles et jeunes femmes de 15
à 23 ans qui n’auraient pas eu de rapports sexuels ou, au plus tard, dans l’année suivant le début de
la vie sexuelle.

La vaccination est efficace dans la prévention d’environ 70% des cancers du col de l’utérus, dus aux
HPV 16 et 18. Elle ne protège pas contre les autres types de HPV responsables de 30% des cancers du
col de l’utérus. Ainsi, le frottis de dépistage à partir de 25 ans est indispensable et complémentaire à
la vaccination.

Par ailleurs, on ne sait pas dire aujourd’hui pendant combien d’années le vaccin assure une
protection.

En pratique :

De nos jours nous disposons de deux moyens pour prévenir le cancer du col de l’utérus :

Les vaccins qui préviennent l’infection par certains papillomavirus.

Le dépistage par frottis cervical, qui permet de rechercher des lésions pré-cancéreuses et
cancéreuses du col de l’utérus.

Si le vaccin ne doit être proposé qu’aux jeunes filles n’ayant pas été exposées à l’infection par les
papillomavirus, toutes les femmes, qu’elles aient été vaccinées ou non, doivent avoir
régulièrement des frottis entre 25 et 65 ans.

Une meilleure couverture du dépistage pourrait permettre de diminuer encore l’incidence du
cancer du col.

Horaires d’ouverture du cabinet Du Dr. Maher Ftouh

Lundi-Vendredi : 9h - 13h // 15h - 19h
Veuillez prendre rendez-vous par téléphone en appelant le 71.775.656
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